Brustkrebs

Brustkrebs ist die häufigste Krebserkrankung bei Frauen in westlichen Industrienationen. Vorbeugend wirken gesunde Ernährung, körperliche Aktivität, Vermeidung von Übergewicht, übermäßigem Alkoholkonsum und Vermeidung von Hormonersatztherapie in und nach den Wechseljahren. Früherkennung von Brustkrebs im Alter zwischen 50 und 69 Jahren ist wissenschaftlich erwiesen mehr nutz- als schadenbringend: Mammographie-Screening nach Europäischen Leitlinien senkt die Brustkrebssterblichkeit bei den Teilnehmerinnen um bis zu 35%.

Epidemiologie

Brustkrebs ist die häufigste Krebserkrankung bei Frauen in den westlichen Industrienationen. Weltweit existieren große Unterschiede in der Erkrankungshäufigkeit und der Sterblichkeit.

Die höchsten Erkrankungsraten werden in Nordeuropa, den USA, Australien und Neuseeland beobachtet. In diesen Ländern wird die Sterblichkeit an Brustkrebs  durch die Implementierung von kontrollierten Früherkennungsprogrammen (Mammographie-Screening)  beeinflusst, so dass nicht alle Länder mit sehr hoher Inzidenz auch eine hohe Brustkrebssterblichkeit aufweisen (Abbildung 2).

Im europäischen Vergleich wiesen die Länder mit hohen Neuerkrankungsraten und flächendeckenden Screeningprogrammen (Niederlande, Schweden, Finnland, United Kingdom) eine geringere Brustkrebssterblichkeit auf als Länder ohne kontrolliertes Brustkrebs-Screening (Belgien, Deutschland, Österreich).

Insgesamt stieg die Brutskrebserkrankungsrate weltweit seit Mitte der 70er Jahre in den Altersgruppen ab 50 Jahren an, z.B. in Großbritannien (Abb.4), den USA (Abb.5) oder Deutschland (Abb. 6)

Dieser Anstieg wird mit der weiten Verbreitung der Hormonersatztherapie (HRT)  in und nach den Wechseljahren in Verbindung gebracht (Abb.7). So sank nach Bekanntwerden des erhöhten Brustkrebsrisikos durch HRT in der Women’s Health initiative (WHI) Studie die Verschreibungshäufigkeit der HRT in den USA deutlich – gefolgt von einem deutlichen Rückgang der Hormorezeptor-positiven Tumore bei 50-69 jährigen Frauen .

Ähnliche Daten wurden in Norwegen beobachtet: auch hier stiegen die Brustkrebserkrankungsraten bei Frauen über 50 Jahren  mit dem Einsatz der Hormonersatztherapie kontinuierlich bis  zum Jahr 2002 (Erscheinungsjahr der WHI-Studienergebnisse),  nicht aber bei jüngeren Faruen und auch nicht erklärbar durch die flächendeckende Einführung des  Brustkrebs-Screenings in Norwegen (Ab. 8).

Europäische Leitlinien zur Qualitätskontrolle von Brustkrebs-Screening und Diagnostik

Durch kontrollierte randomisierte Studien wurde die Effektivität des Mammographie-Screenings zur Senkung der Brustkrebssterblichkeit nachgewiesen. Weder für die Tastuntersuchung der Brust durch den Arzt noch die Selbstuntersuchung durch die Frau wurde der Nachweis der Senkung der Brustkrebssterblichkeit erbracht (Abb. 9, IARC Handbook of Cancer Prevention 2002).

Die mittlerweile in der 4. Auflage erschienen Europäischen Leitlinien zur Brustkrebsfrüherkennung stellen einen Meilenstein in der Brustkrebsbekämpfung dar.  Sie enthalten detaillierte Anweisungen zur Durchführung, Qualitätskontrolle und Evaluation eines  flächendeckenden, bevölkerungsbezogenen Brustkrebs-Früherkennungsprogramms, das die Brustkrebssterblichkeit bei den Teilnehmerinnen um bis zu 35% senken kann.  Die mit dem Screening verbundenen Risiken (Strahlenbelastung, falsch-positive und falsch-negative Befunde werden durch die strikten Qualitätsvorgaben so gering wie möglich gehalten.

Für die Minimierung der Strahlenbelastung gibt es ein Protokoll der physikalischen und technischen Aspekte des Mammohraphie-Screenings (Abb. 10)

Maßgeblich: die maximal zu erzielende Bildqualität und die dafür minimal notwendige Strahlendosis (Abb. 11)

Die Strahlenbelastung zur Erreichung der mindestens geforderten Bildqualität im Screening ist abhängig vom Gerätetyp sehr unterschiedlich (Abb. 14). Direkt Digitale (DR) Geräte weisen dabei deutlich geringere Strahlendosen auf als Speicher-Folien Systeme (CR) Geräte. Deshalb ist die Kenntnis der eingestzten gerätetypen im Screening von hoher Beduetung für die Teilnehmerinnen.

Die zur Erreichung einer optimalen Bildqualität applizierte Strahlendosis überschritet bei den meisten CR-Geräten den  in den Europäischen Leitlinien festgelegten zulässigen (acceptable dose level) Grenzwert von 3 mGray (Abb. 15).

Bei einer Evaluation von Screeningprogrammen ist daher auch die Strahlendosis pro Untersuchung ein wichtiger Qualitätsparameter.

Die Europäische Referenzorganisation für qualitätsgesichertes Brustkrebs-Screening und Diagnostische Einrichtungen (EUREF) hat sowohl die physikalisch-technischen Parameter der Leitlinien als auch eine Zertifizierung für Brustkrebs-Screening- und Diagnostik erarbeitet (Abb. 12).

Durch EUREF wurden schon folgende Einrichtungen zertifiziert (Abb. 13)

Das Deutsche Mammographie-Screening Programm

Nach einem fraktionsübergreifendem Beschluss des Deutschen Bundestages 2002 wurde ein flächendeckendes Screening-Porgramm nach Europäischen Leitlinien aufgebaut. Erste Ergebnisse wurden 2008 vorgestellt. Damals war erst ¼ der teilnahmeberechtigten Frauen im Alter zwischen 50 und 69 jahren zum Screening eingeladen worden. (Abb. 15)

Erste Erfolge konnten jedoch bereits verzeichnet werden: die Stadienverteilung der entdeckten Tumore und die Anzhal der entdeckten Karzinome entsprachen den europäischen Qualitätsvorgaben (Abb. 16)

Der aktuell erschienene zweite Evaluationsbericht 2008-09 schreibt diese positive Entwicklung fort (www.mammo-programm.de). Allerdings weist das Einladungssystem nach wie vor erhebliche Mängel auf (Abb. 17)

Zur Strahlenbelastung und technischen Qualitätssicherung wie bei der Einführung des Screenings in den Modellregionen ausgewiesen (Abb. 18) fehlen die Angaben. Für die dargestellten Parameter der Ergebnis-und Prozessqualität wie Abklärungsrate,  Anteil kleiner Karzinome, und der Anteil präoperativ gesicherter Karzinome eine gute Übereinstimmung mit den europäischen Vorgaben.

Für die weitere Verbesserung der Screening-Ergebnisse sollte die Europäische Zertifzierung durch EUREF sowie die vom Bundesumweltministerium bereits 2008 angekündigte Transparenz über Strahlendosen und verwendete Geräte erfüllt werden (Abb. 20).

Eine Teilnahme am kontrollierten Mammographie-Screening Programm nach Europäischen Leitlinien, die  jeder Frau im Alter zwischen 50 und 69 Jahren in Deutschland alle zwei Jahre (es erfolgt eine schriftliche Einladung) zusteht, ist zu empfehlen. Sollten Sie im passenden Alter sein und bisher noch keine Einladung erhalten haben, melden Sie sich bei der Kooperationsgemeinschaft Mammographie (www.mammo-programm.de).